Embarazo Gemelar y Múltiple

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Embarazo gemelar y múltiple
Por el Dr. Tomás  Jure
I . Introducción:

El embarazo gemelar (embarazo múltiple) se define como el desarrollo simultaneo de dos fetos en la cavidad uterina. El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos años un centro de atención como modelo de estudio, tanto en su aspecto etiológico como fisiopatológico, por cuanto en el concurren patologías con una frecuencia y clínica bien determinada.
El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (E.M.) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad perinatal que determina.
Desde las 5 semanas se puede hacer el diagnostico de embarazo múltiple utilizando equipos de Ecosonografía de alta resolución por vía transvaginal. Es el método más sensible que existe. Alrededor de la semana 10 ya se puede determinar si los fetos comparten placenta o sacos amnióticos. Con este método se diagnostica el 95 % de los embarazos gemelares y E.M.
El diagnostico clínico del E.G. y E.M. es posible en el 75% de los casos.

II PATOGENIA:

Los gemelos originados de un óvulo se denominan monocigóticos genéticamente idénticos y de parecido extraordinario (aunque algunas veces no se parecen nada).
En el argot popular estos son los verdaderos gemelos o mellizos (gemelos idénticos)( 30%) son del mismo sexo.
Los gemelos originados de óvulos diferentes se denominan bicigoticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Pueden ser del mismo o diferente sexo y tienen una dotación genética y una constitución física diferentes.
Los primeros no muestran características hereditarias en cambio los segundos se heredan como factor autosómico recesivo materno.
Las gestaciones de tres o mas fetos en forma simultanea han aumentado significativamente su frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de la ovulación y fertilización in vitro, etc.

Gemelos monocigoticos:
Se originan de un solo óvulo fertilizado por un espermatozoide. Son del mismo sexo, no son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza física y las mismas características genéticas, sus huellas digitales son diferentes. Paradojicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome d eDown y el otro ser normal.

Pueden ser : 
a)Monocigoticos bicorial biamniotico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigoticos (similar a la de los bicigóticos).                                                                                                                                      
                           
b)Monocigoticos monocorial biamniótico, constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos monocigoticos.                                 
                                      
c)Monocigóticos monocorial monoamniótico,  son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigóticos.
                                         
Gemelos unidos o siameses:
La separación tardía o incompleta del acúmulo embrionario origina estos gemelos.Los unidos simétricamente o diplópagos se diferencian en: craneópagos (cráneo y cuello); toracópagos ( cuello y ombligo) y picópagos (ombligo y región caudal).
Gemelos bicigóticos:
Se originan en la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Habitualmente ambos óvulos de diferentes folículos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos córion. Representa el 70% de lso casos, son conocidos como Morochos (gemelos fraternales).
Superfecundación:
Esla fertilización de dos óvulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podría fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.
Superfetación:
Es la fertilización de dos óvulos  en ciclos menstruales diferentes, los que se considera virtualmente imposible en una mujer.

III INCIDENCIA:
La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país esta alrededor de 1 a 1,5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.
La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo alrededor del 3 al 5 por mil (bicigóticos de 4 a 50 por mil).
La incidencia de los bicigoticos se asocia a diversos factores:
a)La raza negra presenta un 13 por mil en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil.
b)Edad: a mayor edad materna, mayor probabilidad de embarazo gemelar.
c)Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo.
d)Herencia: este tipo de gestación se hereda como un factor autosómico recesivo materno, sin participación del padre como factor hereditario determinante.
e)Factor nutricional: cuanto mejor nutrida y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares.
f)Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigótico.
g)Anticoncepción hormonal: la suspensión de esta después de 6 o mas meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar.
h)Grupo sanguíneo: los grupos O y A son de mayor prevalencia en madres de  raza blanca que han tenido gemelos.
La incidencia de embarazo múltiple espontaneo se puede estimar por la ley de Hellin:
Gemelos: 1 x 80 embarazos
Triples:  1 x 6.400 embarazos
Cuádruples: 1 x 512.000 embarazos
Quíntuples: 1 x 40.960.000 embarazos
Ley de Hellin - Zeleny: (Hellin's Law, Hellin-Zeleny Law)
Formula generalizada que sirve para calcular la proporción de partos múltiples en cualquier población. Establece que, si la tasa de partos gemelares es 1:N, la de partos de trillizos es aproximadamente de 1:N2, la de cuatrillizos es de 1:N3, la de quintillizos de 1:N4, etc., siendo el exponente de N un numero menor que el factor de hijos nacidos en un solo parto. La constante N varía mucho según las poblaciones estudiadas, pero cuando la ley se formuló, se estableció en 89. Una de cada 80 embarazos puede ser gemelar.

CONCLUSION :  ¿QUÉ ES LA GEMELARIDAD?

La gemelaridad es una anomalía en la Especie Humana, que está preparada para una sola cría.
El concepto de anomalía no significa enfermedad, pero la mujer en general no concibe más que un feto por gestación.
¿Por qué el embarazo múltiple es motivo de preocupación?
El embarazo de más de un bebé es estimulante y, a menudo, un motivo de felicidad para muchas parejas. Sin embargo, el embarazo múltiple tiene mayores riesgos de complicaciones.
El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre materno, aunque ocurra de una manera natural, no constituye una situación "normal" para el ser humano: el vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo necesario a dos o mas fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos. De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una "pequeña falla" de los finos controles reproductivos en el ser humano.-

Dr. Tomás Jure - Médico Anestesiólogo
EX JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL PABLO SORIA DE LA CIUDAD DE SAN SALVADOR DE JUJUY Y EX DIRECTOR DE LA RESIDENCIA MÉDICA DE ANESTESIOLOGÍA.